我市医保明年启动新模式

爱上荆门

　　2018年1月1日起，《荆门市基本医疗保险实施办法》（以下简称《办法》）施行。基本医疗保险（以下简称基本医保）制度坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持发挥医保付费杠杆作用，推动“三医”（通俗讲即是医疗、医保、医药）联动，促进健康荆门建设。

　　基本医保制度包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）。《办法》将新农合与城镇居民医疗保险进行整合统一，我市农村居民和城镇居民（参加职工医保除外）都将纳入城乡居民医保范围，打破了原有的城乡居民户籍身份界限，城乡缴费标准相同，享受待遇一样。

　　《办法》施行后，我市原基本医疗保险参保缴费设立4个档次予以废止。我市基本医保政策有哪些变化？职工医保与城乡居民医保如何缴费，缴费标准怎样确定？医保待遇会不会提高？带着这些问题，荆门晚报记者咨询了市医保局相关负责人。

　　参保对象打破户籍身份界限

　　根据《办法》，职工医保参保对象为本市行政区域内的用人单位及其职工（包括在职职工、退休人员）。无雇工的个体工商户、灵活就业人员自愿参加职工医保。城乡居民医保参保对象为本市行政区域内长期居住且不属于职工医保参保范围的其他人员，不受户籍限制。

　　《办法》将城镇职工、城镇居民、原新农合参保人员整合为一个基本医保制度。其中的一大亮点为将新农合与城镇居民医疗保险政策进行整合统一，原新农合参保人员纳入城乡居民医保范围。这意味着城乡居民不再受身份的限制，可参加统一的城乡居民医保，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益，看病报销不再分城里人农村人。

　　市医保局局长梁毅介绍，基本医保制度整合后，原新农合参保人员整体并入新系统，并不需要个人前往医保经办机构办理手续。

　　参保缴费比例灵活自由选择

　　市医保局副局长徐海燕介绍，职工医保筹资标准，以用人单位上年度职工工资总额为基数，按10%的比例确定，所需费用由用人单位和职工共同承担。其中，用人单位承担8%、职工承担2%。无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工医保，以不低于上年度全市在岗职工平均工资60%为基数，按10%或5%的比例确定筹资标准，所需费用由个人承担。其中，按5%的比例缴费的人员，不享受门诊个人账户待遇。

　　职工医保参保人员达到退休年龄且累计缴费年限男满30年、女满25年并在本市实际缴费满10年以上的，经本人申请可不再缴费，从受理当月起按规定享受基本医保待遇；未达到规定缴费年限的，应当继续缴费至规定年限。

　　城乡居民医保筹资标准，以上年度全市居民人均可支配收入为基数，按3%左右的比例确定，所需费用按照个人缴纳和财政补助相结合的方式筹集。最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿由民政部门给予全额资助；精准扶贫建档立卡贫困人口、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女个人缴纳部分由财政部门给予全额资助。

　　每年9月至次年2月为下一年度城乡居民医保集中参保缴费期。城乡居民以家庭为单位参保缴费，由所在村（社区）代收代缴。在校学生、在园（所）幼儿由所在学校（园、所）代收代缴。

　　值得一提的是，相比以前的规定，新生儿参保缴费有了新变化。《办法》规定，新生儿父母任意一方参加本市基本医保并按规定缴费的，新生儿可在父母任意一方参保地办理参保手续，免缴当年参保费用，次年以新生儿本人身份参保缴费。

　　参保人员就医提倡分级诊疗

　　参保人员按规定享受住院医疗、门诊医疗、大额医疗和生育医疗补助等待遇。

　　住院医疗待遇方面，参保人员在定点医疗机构发生的属于基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录（以下简称“三个目录”）范围内的住院医疗费用，超过住院起付标准以上的部分，由基本医保基金按比例支付。

　　住院起付标准为一级及以下医疗机构200元，二级及县（市）所属三级医疗机构600元，其他三级及以上医疗机构1000元。

　　相比之前的规定，住院起付标准没有变化，但是对于14周岁以下的参保人员，住院起付标准相应降低50%，这是《办法》的一大变化。此外，在双向转诊方面，有了新规定，参保人员因病情需要在本市定点医疗机构之间双向转诊，或同一定点医疗机构的住院和门诊互转时，不得重复计算起付标准。向上转诊或门诊转住院的，按上级医疗机构或者住院起付标准补齐差额；向下转诊或住院转门诊的，不再另设起付标准。参保人员转诊时，须由定点医疗机构为其办理转诊手续，未按规定办理转诊手续的，起付标准仍按原标准执行。

　　市医保局副局长陈洪涛介绍，根据医疗机构等级，基本医保基金支付比例有所不同，目的在于引导分级诊疗。甲类项目费用，职工医保基金支付比例为：一级及以下医疗机构95%，二级及县（市）所属三级医疗机构90%，其他三级及以上医疗机构85%；城乡居民医保基金支付比例为：一级及以下医疗机构85%，二级及县（市）所属三级医疗机构70%，其他三级及以上医疗机构65%。乙类项目费用，由参保人员个人先自付5%，再按甲类规定比例支付。

　　职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费，享受生育保险有关待遇。其他女性参保人员住院分娩发生的符合生育政策规定的费用，由基本医保基金按900元/人的标准定额补助，之前的补助标准为200元/人-800元/人。

　　此外，在反复测算、专家论证的基础上，参考市外相关标准，市人社局、市卫计委、市物价局联合制定了首批118个基本医保住院医疗费用按病种付（收）费指导价位，涉及病种包括胆总管结石、甲状腺癌、急性化脓性阑尾炎、直肠癌、结肠癌、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、儿童支气管哮喘、急性心肌梗死、下肢静脉曲张、老年性白内障等。按病种付（收）费是指以某病种一次完整住院诊治过程为一个付（收）费单元，以预定支付标准向定点医疗机构支付医疗费用的结算方式。

　　参保人员门诊医疗待遇提高

　　门诊医疗待遇项目包括门诊个人账户、普通门诊、特殊慢性病门诊和家庭病床。

　　普通门诊

　　职工医保参保人员在二级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，超过门诊起付标准以上的部分，由职工医保基金按照住院相关规定支付。其中，门诊起付标准比照同级医疗机构住院起付标准的50%确定，不设职工医保基金最高支付限额；

　　城乡居民医保参保人员在一级及以下门诊定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由城乡居民医保基金按50%的比例支付，单日支付限额为20元。其按规定转诊至二级定点医疗机构门诊就医时，发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，由城乡居民医保基金按照住院相关规定支付，其中，门诊起付标准比照二级医疗机构住院起付标准的50%确定。城乡居民医保基金年度累计最高支付限额为1300元，其中，在一级及以下定点医疗机构年度累计支付不超过300元。

　　特殊慢性病门诊

　　特殊慢性病参保患者发生的属于“三个目录”范围内的门诊医疗费用，不设门诊起付标准，由基本医保基金按照谈判定价、限额或据实报销等方式支付。

　　慢性肾功能衰竭透析费用由医保经办机构与定点医疗机构通过竞价谈判确定，由基本医保基金和参保患者按比例分担；

　　腹膜透析和结肠透析所需费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付；

　　恶性肿瘤门诊放化疗由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付，其中，转本市外门诊放化疗的，基本医保基金支付比例降低10个百分点。转入康复期使用肿瘤辅助药品治疗的费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%的比例支付；

　　***术后抗排异治疗由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%的比例支付；

　　其他需长期服药治疗的特殊慢性病所需药品费用，实行限额管理，限额以内的费用，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保65%比例支付。

　　家庭病床

　　中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者，可申请设立家庭病床，所需费用按90天为一个结算周期。结算周期内发生的属于“三个目录”范围内的医疗费用，超过200元以上的部分，由基本医保基金按职工医保90%、城乡居民医保75%比例支付，支付限额为1800元。享受家庭病床待遇期间，停止特殊慢性病门诊待遇。长期卧床且符合享受长期护理保险待遇的，执行长期护理保险相关规定。

　　医保待遇大幅提高

　　整合后，在待遇水平上，职工不变，农村居民向城镇居民靠拢，报销比例提高10%-15%；在服务管理上，无论职工还是城乡居民，同等享受同一统一的待遇等待期、住院起付标准和三个目录。

　　市医保局副局长徐晓明介绍，城乡医保制度整合后，新农合、城镇居民医保从此成为历史。从2018年1月起，农村居民将得到以下真金白银的实惠：一是药品目录由原新农合800多种增到2900多种，并将抗肿瘤等40种高价药品纳入报销范围。二是取消原新农合年度报销10万元封顶的限制，不再设立住院报销最高支付限额。三是门诊统筹定点单位由村卫生室、乡镇卫生院扩大到二级医疗机构，年门诊报销封顶线由500元提高到1300元。四是基本医保与大病保险实行“一单同步”即时结算，跨省异地就医实行全国联网结算，不再先个人垫支，再来回跑路报销。

　　医疗保障多个层次建立补充体系

　　《办法》鼓励建立多层次医疗保障体系。

　　建立大额医疗费用补助资金。其中，职工按每人每月15元筹集，与基本医保费同步征收，所需费用由用人单位承担，无用人单位的由个人承担；城乡居民按上年度城乡居民医保人均筹资标准的6%筹集，所需费用从城乡居民医保基金中划拨，个人不缴费。

　　建立职工补充医疗保险资金，对参保职工个人负担的医疗费用给予适当补助。其筹资标准控制在用人单位职工工资总额4%以内，由医保经办机构单独建账管理，用人单位集中使用，不得划入医保门诊个人账户。其中，属于国家公务员和参照公务员管理的参保人员，按有关规定享受国家公务员医疗补助。

　　鼓励有条件的地方探索建立城乡居民补充医疗保险资金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%筹资，单独建账管理，对参保城乡居民个人负担的医疗费用给予适当补助。

　　医保扶贫不落一人

　　按照“精准扶贫、不落一人”的要求，医保从五个方面给予贫困人口“真金白银”扶持。

　　一是全额资助参保。参加城乡居民医保的个人缴费部分，由政府全额资助，个人免缴。

　　二是取消住院起付线。在本市内或按规定转诊到本市外定点医疗机构住院，取消基本医保住院起付标准。

　　三是提高基本医保报销比例。政策范围内住院费用报销比例提高至一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构75%。

　　四是提高大病报销待遇。大病保险起付线降低至0.5万元，大病保险报销比例分段提高，具体为0.5万元至3万元（含）提高至65%，3万元至10万元（含）提高至70%，10万元以上提高至80%。

　　五是政府兜底保障。政府出资购买补充商业保险。住院和特殊慢性病门诊政策范围内的报销比例不足90%的，由商业保险按90%补齐差额部分。自然年度内个人累计自负政策范围内费用仍超过0.4万元以上的部分，由商业保险全额报销。

　　医保设立待遇享受等待期

　　为防止投机参保，基本医保设立待遇享受等待期。具体为：

　　1.新生儿自出生之日起享受基本医保待遇；新入学学生自参保缴费次日起享受基本医保待遇；其他首次参保人员从缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

　　2.用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医保费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受基本医保待遇。停保6个月以内（含）的，从续保缴费次日起享受基本医保待遇；停保6个月以上的，从续保缴费之月起6个月后享受基本医保待遇。

　　3.参保人员跨地区转移医保关系时，接续时间超过6个月以上（不含）的，从接续缴费之月起满6个月后享受基本医保待遇。

　　4.参保人员跨制度转移医保关系时，从职工医保向城乡居民医保转移的，自接续缴费之月起享受城乡居民医保待遇。从城乡居民医保向职工医保转移的，自接续缴费之月起满6个月后享受职工医保待遇。

　　此外，基本医保基金不予支付的医疗费用包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在国外以及港、澳、台地区就医的；因打架斗殴、交通事故、责任事故引起的食物中毒、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症就医的；按有关政策规定不予支付的其他情况。

　　后记：

　　《荆门市基本医疗保险实施办法》核心在于“公平”二字，这是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。《办法》推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，有利于形成科学合理的就医秩序，促进医疗保险事业的长远发展。至此，我市的基本医疗保险逐步实现了制度从无到有、参保群体从小到大、待遇水平从低到高的稳步发展，全民医保体系更加健全，基本实现了应保尽保，为荆门的老百姓撑起了一把健康保护伞，使得老百姓拥有更多的获得感和幸福感。（记者 魏燕莉 通讯员 王 兰）