最新政策发布！事关荆门人医保待遇

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2023年，为统一基本医保制度，省医保局决定建立全省统一的门诊慢特病保障政策，并要求各地迅速调整相关标准，确保与全省保持一致。对照省工作要求，我市迅速梳理全市现行门诊慢特病政策，按照“省规定动作遵照执行，市自选动作稳妥谨慎”的调整原则，市医保局印发《关于进一步规范全市基本医保门诊慢特病保障工作的通知》，对病种种类、准入标准、保障范围、待遇享受等作出调整和规范，更好满足参保人员门诊医疗需求。新政策自2024年1月1日起实施。

一、得了慢特病就能享受门诊慢特病待遇吗？

不是，享受医保门诊慢性病待遇需要具备一定的条件，也就是说纳入医保门诊报销范围的慢性病种是有相应的认定标准的，只有经过相关医院专家认定符合医保门诊慢性病种标准的患者，在门诊购买相关治疗用药或进行相关检查和治疗时，方可按照我市医保门诊慢特病待遇标准享受统筹基金支付政策。目前，我市执行全省统一的门诊慢特病准入标准。

二、荆门市门诊慢特病有哪些病种？

荆门市门诊慢特病执行全省统一的病种目录：门诊特殊疾病（11种）、门诊慢性病（27种）两类。

同时，我市自行确定的肺动脉高压病种，不再新增待遇享受人员，原相关待遇享受人员暂时保留其资格和待遇。

（一）门诊特殊疾病

包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、***抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等病种（含治疗方式）。

（二）门诊慢性病

包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等病种（含治疗方式）。

三、荆门市门诊慢特病保障范围？

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不纳入门诊慢特病支付范围。

四、荆门市门诊慢特病待遇标准是什么？

（一）符合享受门诊慢特病待遇条件的参保人员，按规定发生的政策范围内门诊医药费用，不设起付标准，不区分甲类、乙类项目费用，由基本医保统筹基金按比例支付。

（二）按自然年度（1月1日至12月31日）设置门诊慢特病统筹基金最高支付限额，具体见表格。

五、同时患有多种门诊慢特病的怎么办？

同时患有多个门诊慢特病的可同时申请多种门诊慢特病待遇，多种门诊慢特病均符合省规定准入标准时，按各病种类别，分别确定统筹基金最高支付限额：

多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种统筹基金最高支付限额的基础上增加支付限额，按职工医保1000元、居民医保500元的标准增加实际统筹基金最高支付限额。

多个病种均为门诊特殊疾病的，多个病种应由统筹基金支付的费用，累计纳入住院统筹基金最高支付限额计算范围。

多个病种同时包含门诊慢性病、门诊特殊疾病的，按前两种情形分别执行。

六、怎么申请门诊慢特病待遇？

参保人员填写《荆门市门诊慢特病病种待遇认定申请表》，可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道提交表格及相关资料，也可向市、县（市、区）政务服务大厅，或者乡镇（街道）和村（社区）党群服务中心的医保窗口提交表格及相关资料。

医保经办机构收到申请后，核定资料是否齐全完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补齐材料，且补齐资料时间不计入办结时限。窗口受理的，窗口工作人员当场告知受理结果；网上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。

七、申请后多长时间能够享受待遇？

恶性肿瘤门诊治疗、***抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等8个病种，经二级及以上医院明确诊断且提交资料齐全的，由医保经办机构实行备案管理，从受理备案之日起，按规定享受门诊慢特病相关待遇。

其他病种，申请受理后，从受理之日起，10个工作日内完成专家鉴定、结果告知等程序。

八、怎么享受门诊慢特病待遇？

门诊特殊疾病就医购药，实行定点签约服务管理，参保患者自愿选择1家定点门诊医院作为本人签约服务机构，一定1年。因治疗必须到签约服务机构外就医购药时，可凭签约服务机构责任医师开具的处方到其他定点门诊医药机构或“双通道”定点药店就医购药，所发生的费用纳入签约服务机构结算金额计算范围。

其他门诊慢特病就医购药，实行处方管理，参保患者凭门诊慢特病责任医师开具的处方，在门诊慢特病定点药店和定点门诊医院之间自由选择购药。

严格执行《国家卫生健康委办公厅 国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定，在保障用药安全、有效、适宜的前提下，门诊慢特病患者凭长期处方或治疗方案，在门诊慢特病定点药店、定点医院购买药品，一次性购药用量最长不超过12周。门诊慢特病药店购药管理具体办法，由市医保部门另行制定。

九、门诊慢特病待遇需要复审吗？

恶性肿瘤门诊治疗（含门诊放化疗）、慢性肾功能衰竭（含透析）、结核病，糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等病种，设置待遇享受资格复审期限。参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。

复审所需资料、受理窗口、办理流程和办结时限等，与待遇申请环节相一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

十、门诊慢特病费用怎么结算？

参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药所发生的费用，应由参保人员个人承担的部分，由定点医药机构与参保人员直接结算；应由统筹基金承担的部分，由医保部门与定点医药机构按协议约定的标准定期结算。

十一、门诊慢特病待遇在异地能不能享受？

门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的起付标准、统筹基金支付比例、年度最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

门诊慢特病费用异地未能直接结算的，可将相关处方、发票、就医购药明细交至参保地医保经办机构手工报销。

十二、荆门市是否认可外地门诊慢特病待遇资格？

参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，门诊慢特病待遇享受资格实行互认，直接按转入地规定继续享受门诊慢特病相关待遇。