我市在全省率先出台三项医保改革方案

爱上荆门

    近日，我市在全省率先出台职工医保门诊共济、健全医疗救助制度、全面做实医保市级统筹三项医保改革方案，补齐职工门诊医疗费用保障短板，减轻困难群众医疗费用负担，最大化发挥医保互助共济功能。

    据了解，为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的一系列决策部署，我市结合下基层察民情解民忧暖民心实践活动，通过在全市范围内调研测算，合理评估现行医保政策，并广泛征求意见建议，制定印发《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》《荆门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》和《荆门市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》。

建立职工医保门诊共济保障机制

    根据《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》（以下简称《办法》），自2022年12月31日起，全市执行新的职工医保个人账户和门诊报销政策，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。

    《办法》调整了个人账户配置额度。单位和职工个人共同缴纳的医保费，20％的划入个人账户，较原政策降低10％，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金；退休人员按每人每月70元配置个人账户，较原政策降低30元。

    扩大个人账户使用范围。个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女的就医购药费用，可以用于本人以及配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、城乡居民医保、长期护理保险等个人缴费。

    提高门诊费用报销比例。一个自然年度内，参保人员在定点门诊医药机构就医购药发生的政策范围内普通门诊医疗费用，累计超过门诊起付门槛以上、封顶线以下的部分，按相应比例报销。

健全困难群众大病医疗救助制度

    根据《荆门市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（以下简称《办法》），2022年9月1日起，在全市范围内统一救助对象、统一参保资助、统一医疗救助、统一救助服务、统一申请认定、统一救助管理。

   《办法》明确了四类救助对象：乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养的儿童）；城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

   《办法》规定，医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险，对其个人缴费部分，分类给予资助。

    救助对象规范就医发生属于政策范围内的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分按不同比例给予医疗救助。

    享受基本医疗保险门诊慢特病待遇的医疗救助对象，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人自付部分按不同比例给予医疗救助。

    此外，对规范转诊且在湖北省内住院医疗的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，年度内政策范围内个人自付住院医疗费用超过8000元，且有返贫致贫风险的人员，经本人申请，医保经办机构审核，对其超过8000元以上的部分，按照50％比例给予倾斜救助，年度最高倾斜救助限额5万元。医疗救助对象在湖北省外发生的医疗费用，暂不纳入倾斜救助。

全面做实基本医保市级统筹

根据《荆门市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》，2022年12月31日起，统一全市医保基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统，并在全市范围内实行职工医保（含生育保险）和城乡居民医保基金市级统收统支，基金由市级统一核算和管理。

统一基金收入。全市统一制定扩面征缴任务并分解到各县（市、区），征收的医保费、中央和省财政补助资金直接进入市财政专户，地方配套补助资金定期足额上缴至市财政专户。

统一基金支出。全市统一制定医保基金支出计划并分解到各县（市、区），各县（市、区）按季申请，市按月拨付。

统一结算办法。全市统一制定定点医院医疗费用结算办法并执行同等标准，取消各级各类定点医院住院医疗费用医保统筹基金支付总额预算。

目前，我市正开展三项医保改革的政策配套、系统升级，全力抓好各项措施落地实施。（记者 魏燕莉 通讯员 秦凤）