第三人原因造成工伤，医疗费谁来垫付？

爱上荆门

第三人原因造成工伤，医疗费谁来垫付？
法院：第三人无力支付医疗费的，由工伤保险基金先行支付

　　上班途中出交通事故被认定为工伤，肇事方、保险公司垫付一定医疗费用后不再支付，当事人住院的剩余费用是自己出，还是找医保部门先期支付？近日，市中级人民法院依法二审了这样一起案件，终审判决驳回上诉，维持原判。医保部门要为当事人先行支付医药费。

　　上班途中遇车祸受伤，被认定为工伤

　　当事人为杨师傅，今年49岁，我省天门人，住荆门城区。

　　2017年12月8日，杨师傅在上班途中被陈某（57岁，东宝子陵人）驾驶的一辆轻型货车撞伤，后送往市一医治疗。当年12月22日，公安机关出具道路交通事故认定书，认定陈某在此次交通事故中承担主要责任，杨师傅在此次事故中承担次要责任。

　　2018年3月20日，人力资源和社会保障部门作出认定杨师傅所发生的事故属于工伤。

　　治疗费用无着落，申请工伤垫付被驳回

　　杨师傅受伤入院后，陈某向医院垫付7.6万元，陈某驾驶车辆所投保的保险公司在交强险范围内垫付医疗费用1万元，后陈某以其家庭困难无力支付为由拒不继续支付杨师傅医疗费。

　　今年4月17日，市一医向杨师傅下达催交费用通知单，告知杨师傅已欠缴医疗费用13万余元。杨师傅亦无力支付。

　　5月16日，杨师傅向工伤所在地医保部门递交了先行支付医疗费用的申请并提交了道路交通事故认定书、认定工伤决定书、市一医初步诊断证明及催交费用通知单等材料。

　　5月18日，医保部门对杨师傅申请作出答复，认为杨师傅依法应向陈某及其所投保的保险公司索赔，然后医保部门才能支付相关费用。

　　诉至法院，一审判决医保先行支付工伤住院费

　　杨师傅诉至法院，请求判决医保部门先行支付他的工伤住院费用13万余元。

　　一审法院认为，社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，有依法支付相应社会保险待遇的职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第42条之规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第4条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”

　　此案中，杨师傅的工伤虽由第三人陈某实施的侵权行为所致，但陈某以其家庭经济困难为由拒不支付，则杨师傅申请医保部门先行支付工伤医疗费用符合上述规定。

　　查明相关事实后，一审法院依法判决责令医保部门依法履行先行支付杨师傅工伤住院费用的义务。

　　医保部门提起上诉，二审终审判决：维持原判

　　一审判决后，医保部门提起上诉。

　　争议的焦点：此案中的第三人，也就是肇事方陈某有无能力支付杨师傅的工伤医疗费的问题；杨师傅有没有提交相应材料，是不是符合先行支付的要求；第三人原因造成工伤，工伤医疗是不是适用“补差原则”，即第三人承担的医疗费外的工伤医疗费由医保部门依法核定支付。

　　市中级人民法院二审审理查明，杨师傅的工伤由第三人陈某实施的侵权行为所致，陈某赔付部分医疗费后，以其家庭经济困难为由拒不支付，杨师傅也将陈某不支付医疗费的情形告知了医保部门。此外，杨师傅申请先行支付工伤医疗费用时，已向医保部门提交了市一医初步诊断证明及催交费用通知单等原始凭证，符合先行支付的条件。最后，一审法院并未判决医保部门需承担陈某已支付了的医疗费，而是判令医保部门依法履行先行支付杨师傅工伤医疗住院费用的义务。

　　二审法院认为一审认定事实清楚，适用法律正确，依法终审判决驳回上诉，维持原判。

　　律师说法：“先行支付”体现人文关怀

　　湖北新天律师事务所律师刘军分析认为，以往的工伤社保实行的差额补偿的原则，做法是先由参保的劳动者必须先向侵权人主张权利，只有在法院对侵权人进行强制执行无法兑现判决时，才能够从社保基金中支付工伤相关待遇，2011年7月1日实施新的社会保险法后，在侵权人不支付时，受伤劳动者可以直接向社保部门申请先行支付，满足受伤劳动者治疗的需要。社保部门在履行先行支付后，可以向侵权人追偿。

　　刘军指出，新的社会保险法改变了受伤劳动者先向侵权人主张的惯性模式，更加突出对劳动者生命健康的保护和法律的人性化。

　　据刘军了解，类似杨师傅的案例在荆门很少见，很可能还是首例。不论怎样，身为法律工作者的刘军对中国法律不断完善、发展和处处以人为本的理念深感欣慰。（来源:荆门晚报）